UR賃貸住宅・公社賃貸住宅に最適な火災保険のご案内です。　UR JKK insurance by QAC

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【漢字】 性 　 名 
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性別 *

男　 女

生年月日 *

昭和1年(1926年)昭和2年(1927年)昭和3年(1928年)昭和4年(1929年)昭和5年(1930年)昭和6年(1931年)昭和7年(1932年)昭和8年(1933年)昭和9年(1934年)昭和10年(1935年)昭和11年(1936年)昭和12年(1937年)昭和13年(1938年)昭和14年(1939年)昭和15年(1940年)昭和16年(1941年)昭和17年(1942年)昭和18年(1943年)昭和19年(1944年)昭和20年(1945年)昭和21年(1946年)昭和22年(1947年)昭和23年(1948年)昭和24年(1949年)昭和25年(1950年)昭和26年(1951年)昭和27年(1952年)昭和28年(1953年)昭和29年(1954年)昭和30年(1955年)昭和31年(1956年)昭和32年(1957年)昭和33年(1958年)昭和34年(1959年)昭和35年(1960年)昭和36年(1961年)昭和37年(1962年)昭和38年(1963年)昭和39年(1964年)選択して下さい昭和40年(1965年)昭和41年(1966年)昭和42年(1967年)昭和43年(1968年)昭和44年(1969年)昭和45年(1970年)昭和46年(1971年)昭和47年(1972年)昭和48年(1973年)昭和49年(1974年)昭和50年(1975年)昭和51年(1976年)昭和52年(1977年)昭和53年(1978年)昭和54年(1979年)昭和55年(1980年)昭和56年(1981年)昭和57年(1982年)昭和58年(1983年)昭和59年(1984年)昭和60年(1985年)昭和61年(1986年)昭和62年(1987年)昭和63年(1988年)平成1年(1989年)平成2年(1990年)平成3年(1991年)平成4年(1992年)平成5年(1993年)平成6年(1994年)平成7年(1995年)平成8年(1996年)平成9年(1997年)平成10年(1998年)平成11年(1999年)平成12年(2000年)年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

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電話番号 *

被保険者

※契約者と異なる場合ご入力ください。
・氏名（漢字）：
・シメイ（ｶﾅ）：
・生年月日　　：昭和1年(1926年)昭和2年(1927年)昭和3年(1928年)昭和4年(1929年)昭和5年(1930年)昭和6年(1931年)昭和7年(1932年)昭和8年(1933年)昭和9年(1934年)昭和10年(1935年)昭和11年(1936年)昭和12年(1937年)昭和13年(1938年)昭和14年(1939年)昭和15年(1940年)昭和16年(1941年)昭和17年(1942年)昭和18年(1943年)昭和19年(1944年)昭和20年(1945年)昭和21年(1946年)昭和22年(1947年)昭和23年(1948年)昭和24年(1949年)昭和25年(1950年)昭和26年(1951年)昭和27年(1952年)昭和28年(1953年)昭和29年(1954年)昭和30年(1955年)昭和31年(1956年)昭和32年(1957年)昭和33年(1958年)昭和34年(1959年)昭和35年(1960年)昭和36年(1961年)昭和37年(1962年)昭和38年(1963年)昭和39年(1964年)　昭和40年(1965年)昭和41年(1966年)昭和42年(1967年)昭和43年(1968年)昭和44年(1969年)昭和45年(1970年)昭和46年(1971年)昭和47年(1972年)昭和48年(1973年)昭和49年(1974年)昭和50年(1975年)昭和51年(1976年)昭和52年(1977年)昭和53年(1978年)昭和54年(1979年)昭和55年(1980年)昭和56年(1981年)昭和57年(1982年)昭和58年(1983年)昭和59年(1984年)昭和60年(1985年)昭和61年(1986年)昭和62年(1987年)昭和63年(1988年)平成1年(1989年)平成2年(1990年)平成3年(1991年)平成4年(1992年)平成5年(1993年)平成6年(1994年)平成7年(1995年)平成8年(1996年)平成9年(1997年)平成10年(1998年)平成11年(1999年)平成12年(2000年)年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

保険対象の住所

郵便番号 *　〒-

※続きの住所
番地・部屋番号 *

建物名 *（建物名または,一戸建て）

契約者住所

※契約者と被保険者が異なる場合ご入力ください。

保険商品 *

選択して下さい保険料10000円・家財200万円保険料11000円・家財300万円保険料12500円・家財500万円保険料14000円・家財700万円保険料17000円・家財1000万円保険料19000円・家財200万円保険料20500円・家財300万円保険料24000円・家財500万円保険料27500円・家財700万円保険料32500円・家財1000万円

保険開始日 *

※申込み内容確認により保険開始日が変更する場合があります。

保険料お支払 *

クレジットカード
選択して下さいVISAMasterJCBAmexDiners

【ご利用可能なクレジットカード】

重要事項の確認 *

◎お申込みにあたり、以下のご契約のしおり及び、重要事項説明書をタップして内容をご確認ください。

　　 確認しました。全て承諾します。

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SMS（ショートメッセージサービス）で連絡
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ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰﾎﾟﾘｼｰ *

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・ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰﾎﾟﾘｼｰに 合意の上

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